Difteri ve Tetanoz

Asagidaki metin Dr. Sherri Tenpenny’nin “Amerikan yetiskinlerinin Difteri ve Tetanoz guclendirici(booster) asisina ihtiyaci vardir” baslikli yaziya yazdigi yorumu icermektedir.

Iki yil suresince, asiyla ilgili +2000 saati askin arastirmalarim sonucu, gozacici deneyimlerim oldu. CDC’nin difteri ve tetanoz bilgilerini incelerken onemli seyler aciga cikardim. Iste ogrendiklerimden bazilari.

Tetanoz – hastaligi ve aşısı

Tetanoz toprakta spor olarak varolan “Gram-positive bacterium Clostridium tetani” tarafindan meydana gelen bir hastaliktir. Eger toprak hayvan ve insan diskisiyla kirlenmisse yuksek oranda toprakta bulunabilir. Dusuk oksijen durumunda (anaerobic), sporlar gelismeye baslar ve kan dolasimina kuvvetli bir norotoksin salgilar, buna tetanospasmin denir. Kontamine olmus (kirli) toprak, pis ve derin yara icin buyuk bir enfeksiyon riski tasir. Kangren olmus yaralar veya sogukisirmasi(frostbite) ile olusmus yaralanmalar, carpisma yaralanmalari, ve yaniklar yuksek risk tasir.

Inkubasyon (kulucka) donemi, asilamanin yapildigi bolgeye bagli olarak semptomlar birkac gunle birkac ay arasi surer. Sporlar gelismeye basladi mi, toksin kan dolasimina girer, beyin ve omuriligi disindaki sinirleri dolasir, ve nihayet alici bolgelere yapisir. Sonuc sert, acili bir kas spazmi seklindedir.

Tetanozun 4 klinik çeşidi yaygın (tüm vücudu tutan), lokal, sefalik [baş-yüz yaralanmaları ya da orta kulak iltihabında tetanus yapan canlı etkenin lezyon bölgesinden vücuda girmesiyle ortaya çıkan, oldukça hızla ve ciddi bir gidiş gösteren, kafa çiftlerini ve özellikle yedinci kafa çiftini etkileyen tetanus] ve neonatal (yenidoğan) tetanozudur ve aralarında en yaygın görüleni jeneralize yani yaygın tetanozdur. Bu klasik spazm seklinde olup, birkac dakika surebilir. Tetanozdan ölüm ses tellerinde olusacak spazm ve solunum yollarindaki kaslarda olusacak spazmla solunum bozukluguna baglidir. Tetanozda en yuksek ölüm oranı ya cok yaslilarda ya da cok genclerde gorunmekle beraber, averaj ölüm oranı %30’dur. Iyilesme aylar surebilir ama komplikasyon olmadigi surece genel de tamamen iyilesme saglanir (1).

Evet, dogru okudunuz, tamamen iyilesme saglanir.

Doktorlar ve hastalar tarafindan genelde asilanilmadigi taktirde istisnasiz ölümle sonuclandigi dusunulur. Bu korku o kadar derine yerlesmistir ki, ben kisisel olarak, elini bulasik yikarken kesmis ve acil serviste tetanoz asisi olmak icin saatlerce bekleyen hastalar gordum. Aslini ogrenmeden once ben de standart bakimin onerdigi gibi her kesige seker dagitir gibi tetanoz asisi yapiyordum. Cunku fazladan korumanin, ölümle sonuclanacak durumlar yaratmasindan daha iyi olduguna inaniyordum.

Pekcok kisinin akut tetanoz sonrasi iyilestigini ogrenmek benim icin beklenmeyen birseydi ama cogu raporla bildirilen tetanoz vakalarinin tamamen aşılanmış kisilerden CDC’nin Tetanoz Gozetim Raporu, Amerika Birlesik Devletleri, 1995-1997 beklenmeyen bilgiler ve gercekleri ortaya cikardi(2). Halbuki, bu rapor kafa karistiran istatistiklerle o kadar cikmaza girmisti ki, metodik olarak dugumun acilmasi gerekiyordu. Sadece cok az kisinin bunun farkinda olmasina sasirmamak gerekir.

Belge 1995-1997 yillari arasindaki raporla bildirilmis 124 tetanoz vakasini tartisiyor. iste bildirilenler(3):

TABLO 1. Tetanus toksoid asisi statuleri ve raporla bildirilen tetanozlu kisilerin ölüm sayilari, aşılanma durumlariyla, Amerika Birlesik Devletleri, 1995-1997

Asilanma durumu No. (%) Ölüm sayisi
Bilinmiyor 66 (53.7) 9
0 doz 27 (21.5) 4
1 doz 11 (9.1) 0
2 doz 4 (3.3) 1
3 doz 4 (3.3) 0
>=4 doz 12 (9.1) 0
Toplam 124* (100.0) 14
*Iki hasta icin sonuc bilinmiyor.

==============================================================================

Dikkat edin! Akut tetanozla karsilasanlarin yaklasik yuzde 25’i (24.8%) en az 1 doz tetanoz aşısı vurulmus. Yuzde 12’den daha fazla hasta 3 veya 4 doz tetanoz aşısıyla tamamen aşılanmış, 66 kisi (53.7%) bilinmeyen aşılanmaya sahip, bu kisimin hayatlarinda en az bir veya iki doz tetanoz asisi olmus olduklarini dusunmek mantikli olur. Oylese CDC’nin “tetanoz hastaligi cogunlukla asilanmamis, yetersiz asilanmis veya asi gecmisleri bilinmeyen veya emin olunamayan kisiler arasinda gorulmeye devam eder” bildirimi gercek degildir.

Asilanmanin mantigi tetanoz asisini olanlarin bu hastaligi hafif gecirebilmeleridir (5). Bu butun zorunlu asilar icin kullanilan bir iddiadir. Nevar ki verilen ölüm oranı (11.2%) raporla bildirlenden daha dusuktur. Su sorular sorulmalidir:

1) Eger asisizsaniz agir tetanoz vakalarinda sizi ne bekliyor?

2) Eger butun yaralar duzgun birsekilde bakim goruyorsa kac tane ciddi tetanoz vakasi gorulur?

3) Ne kadarlik antikor seviyesi ciddi tetanoz vakasinda koruyuculuk saglar?

Gercekte koruyuculuk saglayacak antikor seviyesi bilinmemektedir. Genel olarak kabul edilen tetanoz antikor koruyucu seviyesi > 0.15 IU/mL’dir. Bu seviye Snead tarafindan 1937’de onesurulmus, ve o gunden bugune de standart olarak da kabul edilmistir. Halbuki bu sayi keyfi olup, enfeksiyondan korunmayi garantilememektedir(6). Boylece gereken antikor seviyesini korumak icin onerildigi uzere her 10 yilda bir duzenli olarak tetanoz asisi olmak kisiye yanlis guvenlik hissi vermekle kalmaz ona zarar verir.

Tetanoz hakkinda diger asilar gibi kotu haberler cikmadi. Bu olumcul hastaliktan koruyor dusuncesiyle, enfeksiyon riskinin, asinin yaratacigi tehlikenin coook otesinde oldugu dusunuldu. Ne zarar verebilir ki?Ben saniyordum ki asi sadece inaktive tetanoz toksini ve steril sudan olusuyor. Sizi temin ederim bu nerdeyse tum hekimlerin dusuncesi. Tetanoz asisinin icinde bulunan formaldehyde; sodium phosphate monobasic; sodium phophate dibasic, (goz ve cildi tahris eden, yutuldugu taktirde cok zararli olan bir madde); glycine, aluminum, ve 25 ug. thimerosal (civa) gibi diger maddeleri bilmek rahatsiz edici.. Cok aciktir ki, tetanoz asisinin icinde inaktive olmus toksoidden fazlasi bulunmaktadir.

Acil Servis Bolumunde, eger bir hastanin tetanoz asisi durumu bilinmiyorsa, ilave bir tetanoz asisi mutlaka yapilir, cunku bunun zararsiz oldugu sanilir. Oysa ki, bu cok basitce kotu bir ilactir.Eger kisi tetanoz guclendirici dozuna ihtiyaci yoksa, aşı ciddi alerjik tepkiye neden olur (Arthus tipi, Tip III asiri hassasiyet). Bu yan etki “dokularda antijen ve antikor tortularinin neden oldugu akut enlamatuar tepkiye yolacar (7). “Arthus tipi” varyasyonunda tipik olarak iğne yerinde reaksiyon görülmekle birlikte, esasen akut nekrotize vaskülit (Arter duvarında yer yer ölü doku odakları oluşmasıyla belirgin damar iltihabı) ve dokularda lokalize nekroza (yani ölüme) yol açar. Tepki totanoz toksoidinin siringa edilmesinden sonraki 2-8 saat icinde baslar ve eger kisi yuksek dozda antitoksin antikorlara sahipse, fazla asilanmadan dolayi, gerceklesir(8).

Bolgesel tepkinin yanisira, ciddi sistemli tepkiler de olusabilir. Bu yan etkilerden bazilari sunlardir: basagrisi; mide bulantisi; kusma; arthralgias (eklem agrisi); tachycardia (taşikardi); syncope (bayilma); kafatasinda sinir felci; ve cesitli nörolojik sorunlar, buna beyindalga sorunlari, saralar ve encephalopathy (beyin hastaliklari); anafilaksi ve Gullian-Barre’ sendromu (9). Rutin olarak tetanoz asisi guclendirici dozlarini vurdurmak goruldugu gibi ciddi sonuclari olan riskli bir is.

Difteri

Peki ya difteri? Kendimizi korumali miyiz bu bulasici hastaliktan ?

Diphtherigram-positive bacteria, Corynebacterium diphtheriae’nin neden oldugu bir enfeksiyondur.Ilk semptomlari bogaz agrisi, kiriklik, ve dusuk atestir. En cok rastlanan enfeksiyon bademcikler ve farinkstedir. Eger tedavi edilmezse bogazin arkasinda gri-yesil bir katman gelisir bu da solunum sorunlarina neden olur.

Tetanozla benzer sekilde difteri sorunlari enfeksiyon yaratan bakterinin yaydigi toksin nedeniyledir.Hastaligin ciddiyeti enfeksiyon kapmis alanin ne kadar toksin yaydigiyla ilintilidir.Bu toksin tarafindan olusan en onemli sorun kalp aritmisi ve sinir felcidir (damak, gozler,kol ve bacaklar ve diyafram dahil) Butun bu ciddi sorunlara ragmen tamamen iyilesme 5 hafta icinde gerceklesir. (10). Ölüm tibbi mudahele olmayan durumlarda cikan sorunlardan gerceklesebilir.

Tamamen iyilesme? Hadi bakalim yine karsimiza cikti..

Toprakta, tozda, kirlenmis suda pekcok degisik cesit Corynebacterium bulunmaktadir. Ve cogu ciddi enfeksiyonlara neden olmamaktadir. Aslinda pek cok difteri C streyni hastalik yaratan toksin salgilamamaktadir! Sadece bakteri ozel bir virus olan B phage tarafindan enfekte edildiginde toksin uretir. B phage toksin icin spesifik bir genetik bilgiye sahiptir, dolayisiyla sadece bu virus tarafindan enfekte olmus streyn ciddi hastaliga neden olacaktir (11). Sorulacak onemli soru, bu olay ne kadar sıklıkta gerceklesir.

Makale Sovyetler Birliginde yeniden asilama yapmanin birincil nedenini “son difteri salgini”na baglamaktadir. 1990-1995 yillari arasindaki difteri salgininin Yeni olusmus Bagimsiz Eyaletlerde (NIS) dusen asilama oranindan kaynaklandigini dusunmektedir. Bu salgin cougu zaman yuksek asi oraninin yararini belirtmek icin kullanilir.

Hadi simdi Sovyetler Birliginde o zamanlarda neler olmaktaydi yakindan bakalim. 1991 SSCB’nin coculmesinin hemen ardindan 15 yeni ulke bagimsizligina kavustu. Bolgenin altyapisi tamamen coktu. Moskova ve diger sehirlerde copler birikti. Genis multeci ve gocmen kamplari buyuk sehir merkezlerine indi. Saglik bakimlari, buna şırıngaların ve iğnelerin atilmasi dahil nerdeyse yoktu.

1995’de Rusya’nin yillik saglik tedavileri icin ayirdigi butce %1’den biraz azdi. Bu en fakir Afrika milletleriyle yaklasik ayni oran. Ulkenin 21 bin hastanesinin yarisinda sicak su yok, ceyreginde kanalizasyon sistemi yok, birkac bininde ise hic su yok. Ameliyatlanelerde, gercekten steril aletler cok nadirken, hastane zeminindeki kanlar bahce hortumuyla temizleniyordu(12).

1990-1995 yillari arasinda 150 binden fazla akut enfeksiyon vakasi ve 5000’den fazla ölüme neden oldugu dusunulmekte. Saglik Orgutu’nun 1994’deki cok genis capli asilama kampanyasina ragmen 1998’de 2700 olum bildirilmeye devam etti(13).

Yeni kurulan Bagimsiz Eyaletlerin durumunu antikor seviyesi boyle dusen Amerika ile karsilastirsak, yasam kosullarini gozonune almadan yaptigimiz bu karsilastirma gecersiz olurdu.

Peki ya asilar ?

Birkac aşı secenegi bulunmaktadir: tetanus toksoid (TT); yetiskin difteri toksoid arti tetanoz toksoid (dT); pediatrik diftheri toksoid arti tetanoz toksoid (DT) ve tetanoz immune globulin (TIB). Diftheri aşısı ayrıca elde edilemez.

Tetanoz aşısı gibi difteri aşısı da C. diphtheriae toksininden elde edilir. Bakteri gelistirilir, urunun son hali ammonium sulfate, formaldehyde tortulari, sodyum bicarbonate, 0.3 mg aluminum phosphate ve 25ug thimerosal icerir.

Onceden tartisdigimiz tetanoz toksoid aşısı (TT) en sık vurulan aşılardan biridir. Difteri aşısının iki sekli vardir. Pediatrik-cocuklari icin (D) ve yetiskinler icin (d) ve bu aşı daima tetanoz toksoid kombinasyonuyla beraber verilmektedir. Bu nedenle, pediatrik aşı DT ve yetişkin aşısı dT’dir. Ayirtetme su nedenle yapilmistir: DT sekli dT’den 8 kat daha fazla difteri toksoidi icermektedir.

Cocuklara uygulanan asinin DT’nin yetiskinlere ve 7 yas ustu cocuklara uygulanmasinin yaratacagi yan etkiler nedeniyle tehlikeli olmasi kafa karistirici bir bilgidir. Cunku bebeklere 4 doz DT (DTB veya DTaB formunda) hayatlarinin ilk 12 ayinda verilmektedir. Yani sonucta bebekler 32 doz difteri toksinini dT (yetiskinler icin olan formu) DT (bebekler icin olan) formunda almaktadirlar. Yuksek konsantrasyonun bebekler ve kucuk cocuklar icin “guvenilir” olmasinin nedeni acik degildir.

Tetanus Immune Globulin (TIB) onceden tetanoz toksoid asisiyla asilanmis kisinin kanindaki tetanoz toksoid antikorlarindan yapilmistir. Bu aşı “passif bagisiklik” verir. Bu su demektir; antikorlar acil ihtiyac duyuldugunda kullanilir. Bu asidan kandaki ust antikor seviyesi uygulamadan iki gun sonra elde edilir ve kan dolasiminda yaklasik 23 gun kalir. TIB, akut yaralanmayla gelen ve asilama durumu bilinmeyen veya tamamlanmayan hastalar icin kullanilir.

Diger tedavi yontemleri nelerdir?

Her nekadar dogru hijyeninin enfeksiyonu engellemedeki en iyi yontem oldugu 1940lardan beri bilinse de, tetanozu engellemekteki en iyi yontem oldugu hep gozden kacmaktadir. Asi durumuna bakmaksizin pis yaralar duzgun bir sekilde temizlenmeli, parcalanmis doku amerilaytla alinmalidir.

Difteri enfeksiyonu el yikama ve iyi beslenmeyle engellenebilir.

Difteri ve tetanoz tedavileri icin antibiyotik kür mevcuttur. Kirmizi kitap (Amerikan Cocuk Doktorlari Akademisi tarafindan yayinlanmistir) tetanoz icin alternatif tedavi yontemleri onermektedir. Antibiyotik, metronidazole (30 mg/kg/gün) yaradaki bakteri sayisini azaltmak icin 6 saate bir. Metronidazole pis yaralar icin kullanilacak antibiyotiktir.Diger secenek siringa edilebilen penisilin G’dir (100 000 U/kg/gün), 4-6 saatte bir verilir. Bu tedaviler 10-14 gun uygulanmalidir.(14). Antibiyotik tedavisi, pis yaralarda olusabilecek C.tetani gelisimi ve toksin uretimi icin ihtiyatli bir karardir.

Ek olarak, difteri enfeksiyonu icin de antibiyotik tedavisi bulunmaktadir. Erythromycin agiz yoluyla veya enjekte edilerek (40 mg/kg/gün; maksimum, 2 gm/gün) veya procaine penisilin G daily, kas yoluyla (300,000 U/günö 10 kg veya az olanlarda ve 600,000 U/gün 10 kgidan fazla olanlarda) 14 gun boyunca verilebilir. Hastalik antibiyotik basladiktan 48 saat sonra bulasiciligini yitirir. Organizmanin ortadan kaldirilmasi, tedavinin sonunda, birbirini izleyen iki negatif bogaz kulturuyle belgelenir (15). Gercekten, her bogaz agrisinin antibiyotikle tedavi edildigi bu donemde, difteri vakalarinin azalmasi belki de asilara degil de antibiyotiklere baglidir.

Ucuncu secenek akut yaralanmada TIB asisinin kullanilmasi. TIB ile tedavi elverisli bir tedavi yontemi gibi gorunuyor. Paketin icindeki ekde sunlar belirtiliyor:

Tetanoz toksoid asilarini tamamlamamis kisiye tetanoz toksoid karisimi uygulamak kontradikasyonsa, kisinin yarasi ne temiz, ne de kucuk degilse, sadece passif asilama olan tetanus immune globulin (TIB) uygulanmalidir (16).”

Butun bu secenekler mumkunken, keyfi antikor seviyesini korumak adina rutin olarak yetiskinleri aşılamak dogru olmayan bir saglik yontemidir. Ek olarak, bu hastaliklar hakkinda gercekleri bilmek ve tedavi yontemlerinden haberdar olmak cocuklarini asilatmayan ebeveynleri de rahatlatmaktadir.

Kaynak: http://www.whale.to/a/tenpenny1.html